■ 재외국민보호를 위한 영사조력법 시행규칙 [별지 제1호서식]
긴급지원비 신청서
(4쪽 중 1쪽)
재외공관의 장(담당영사) 작성 사항
지원 비용 항목		[ ]긴급 의료비용 [ ]국내 송환비용 [ ]송환 전 숙식비 [ ]그 밖에 필요한 비용
지원 요청액						지원 사유
재외공관명						담당영사
그 밖의 참고 사항 (신청인의 최근 5년 이내 긴급 지원비 신청 여부 등)
신청인 작성사항
신청인	성명				주민등록번호					여권번호
	전화번호 (휴대전화: , 집: , 직장: )
	직업(직장명)							건강상태(장애/질병)
	현지 주소							국내 주소
	국내 등록기준지							전자우편
가족 사항	신청인과의 관계		성명	생년월일			전화번호 (휴대전화/집/직장)				비고
	참고사항
그 외 연고자	신청인과의 관계		성명	생년월일			전화번호 (휴대전화/집/직장)				비고
	참고사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
구분	긴급지원비 신청 경위(상세)
해당 재외공관 관할구역에 오게 된 경위 (금회 여행 경로)
사건ㆍ사고 발생 경위
본인의 자구 노력 사항
가족 및 연고자 지원 여부
지원요청사항 및 그 밖의 참고사항
개인정보 수집 및 활용 동의		확 인 (√ 표시)
▣ 개인정보의 수집 및 활용에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) □ 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목(주민등록번호, 여권번호, 진단서 등 포함) - 인적사항(성명, 주민등록번호, 직업, 주소, 등록기준지, 여권ㆍ신분증 사본(여권번호 포함), 연락처 등) - 가족관계 확인에 관한 정보(가족 및 연고자, 가족 및 연고자의 연락처 등) - 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보 - 장애, 부상 및 질병 등으로 근로능력이 현저히 떨어지거나 주재국에서 합법적 근로가 불가능함을 소명하기 위한 서류 - 그 밖에 신청 자격요건 판단을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융 등 자료 또는 정보에 대하여 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의 □ 개인정보의 수집 및 이용 목적 - 긴급지원비 신청 자격요건 충족 여부 판단 - 금융정보등 확인 후 지원 자격 미달 시 비용 환수 목적(소송 제기 등) - 그 밖에 대상자의 생명ㆍ신체ㆍ재산 등에 대한 긴급한 보호 필요 시 대응 □ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 공공기관 기록물(영사민원시스템 기재 포함)에 해당되는 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 준영구로 보존 - 위에 해당하지 않는 비전자서류는 신청 접수 시부터 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유) □ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 긴급지원비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. □ 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.		동의 [ ] 미동의 [ ]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 3쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의(제3자 제공 동의)		확 인 (√ 표시)
▣ 개인정보의 수집 및 활용에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) □ 개인정보를 제공받는 자 - 외교부장관, 보건복지부장관, 행정안전부장관, 종로구청장, 인천광역시장, 인천공항경찰단장, 신청인의 주소지 또는 등록기준지 지방자치단체의 장, 정부법무공단 이사장 및 소속 변호사, 귀국 항공편 항공사, 치료ㆍ입원 시 해당 병원의 병원장, 입소 시 해당 구호기관의 장, 그 밖에 보호를 위한 관계 기관 □ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 긴급지원비 신청 자격요건 충족 여부 판단 - 병원 입원 또는 구호기관 입소 의뢰 - 금융정보등 확인 후 지원 자격 미달 시 비용 환수(소송 제기 등) - 그 밖에 대상자의 생명ㆍ신체 등에 대한 긴급한 보호가 필요한 경우 □ 제공하려는 개인정보 항목 - 인적사항(성명, 주민등록번호, 직업, 주소, 등록기준지, 여권번호, 연락처 등) - 가족관계 확인에 관한 정보(가족 및 연고자, 가족 및 연고자의 연락처 등) - 장애, 부상 및 질병 등으로 근로능력이 현저히 떨어지거나 주재국에서 합법적 근로가 불가능함을 소명하기 위한 서류 - 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융 관련 자료 등 □ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 공공기관 기록물(영사민원시스템 기재 포함)에 해당되는 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 준영구로 보존 - 위에 해당하지 않는 비전자서류는 원칙적으로 정보 제공 시부터 5년간 보유(지원대상자 보호 등 이용 목적 달성을 위해 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유) □ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 긴급지원비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. □ 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.		동의 [ ] 미동의 [ ]
긴급지원비 신청 관련 서약
□ 본인은「재외국민보호를 위한 영사조력법」제19조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제19조제1항에 따른 긴급지원비를 신청합니다. □ 본인은 긴급지원비를 신청하는 과정에서 제출한 서류 및 진술 내용에 어떠한 거짓이나 부정도 없음을 서약합니다. □ 본인은 만일 제출서류나 진술내용에 거짓이나 부정이 드러날 경우 지원금 반환을 포함한 법적 책임을 질 것을 약속합니다.
※ 「재외국민보호를 위한 영사조력법 시행령」 제19조제3항에 따라 재외공관의 장(재외공관의 장으로부터 위임받은 사건사고 담당영사 포함)은 재외국민의 상태가 정신질환, 의식불명 등으로 재외국민의 의사를 확인하기 어려운 경우 신청서를 대신 작성할 수 있습니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
담당영사	(서명 또는 인)
주 대사관ㆍ총영사관( 분관ㆍ출장소)의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 4쪽)
신청인 제출서류	1. 금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서 2. 여권 또는 신분증 사본 3. 장애, 부상 및 질병 등으로 근로능력이 현저히 떨어지거나 주재국에서 합법적 근로가 불가능함을 소명하기 위한 서류
담당공무원 확인사항	1. 기본증명서 2. 주민등록표 등본ㆍ초본 3. 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 긴급지원비의 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 않는 경우에는 신청인 또는 대리인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다) 년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 「재외국민보호를 위한 영사조력법」 제10조제3항에서 영사조력은 재외국민이 사건ㆍ사고에 처하여 스스로 또는 연고자의 지원을 받거나 주재국 정부의 지원을 받는 등 다른 방법으로 해결할 수 없는 경우에 한정하여 제공되어야 한다고 규정하고 있으며, 같은 법 제19조제1항은 재외국민은 영사조력 과정에서 자신의 생명ㆍ신체 및 재산의 보호에 드는 비용을 부담해야 한다고 규정하고 있습니다. 2. 긴급지원비 지원은 「재외국민보호를 위한 영사조력법」 제19조제1항 각 호 외의 부분 단서에 따라 사건ㆍ사고에 처한 재외국민이 본인의 무자력 등으로 인하여 비용을 부담하기 어렵다고 판단되는 경우 긴급히 그 재외국민의 보호를 위해 국가가 예외적으로 그 비용을 부담하는 것입니다. 3. 신청인의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 형제자매는 신청인의 위임을 받아 신청을 대리할 수 있습니다. 이 경우 대리인은 대리인 및 신청인의 주민등록증이나 그 밖에 신원을 확인할 수 있는 신분증명서 및 대리관계를 소명할 수 있는 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본을 제시해야 합니다. 4. 대리신청을 위하여 신청인 본인은 아래 ‘위임장’을 작성할 수 있습니다. 행정정보 공동이용 동의서는 직접 또는 대리인을 통하여 동의 여부를 표시하여 제출할 수 있습니다.
위임장
본인은 「재외국민보호를 위한 영사조력법」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제19조제1항에 따른 긴급지원비 지원 신청을 위한 권한을 아래 사람에게 위임합니다. 년 월 일
위임한 사람(신청인) (서명 또는 인)
위임받은 사람(대리인) 성명 생년월일 신청인과의 관계
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]