■ 재외국민보호를 위한 영사조력법 시행규칙 [별지 제3호서식]
이동수단 탑승 비용 납부 동의서
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탑승객 인적 사항 (※ 반드시 정자로 쓰시기 바랍니다)
탑승자 본인	성명(한글)		성명(영문)
	주민등록번호		여권번호
	국적		성별
	국내 주소
	연락처(휴대폰/유선)		연락처(전자우편주소)
	직업		직장명
국내 본인 외 연락처	성명		신청인과의 관계
	국내 주소
	연락처(휴대폰/유선)		연락처(전자우편주소)
본인 외 동반 탑승자 (총 명) ※동반자 있을 시	1. (성명) (관계)	6. (성명) (관계)
	2. (성명) (관계)	7. (성명) (관계)
	3. (성명) (관계)	8. (성명) (관계)
	4. (성명) (관계)	9. (성명) (관계)
	5. (성명) (관계)	10.(성명) (관계)
안내사항 및 동의 요청 사항	▣ 본인은 위 탑승객 인적정보가 사실과 다름없음을 확인하며, 거짓의 사실이 발견될 경우 탑승 거부 등 불이익을 받거나 관련법에 따라 처벌받을 수 있음을 고지 받았음을 확인합니다. ▣ 본인은 이동수단 탑승 시 탑승 비용 환수에 필요한 개인정보 확인을 위한 절차(신분증 제시 및 촬영 등)를 진행하는 것에 동의합니다. ▣ 본인은 이동수단 탑승권 구입비용을 확인하였으며, [20 년 월 일]까지 해당 비용을 지정 계좌로 납부하는 것에 대해 동의합니다. 또한 특별한 사정이 없이 해당 날짜까지 탑승권 비용을 납부하지 못할 경우 연체료가 부과될 수 있고, 이에 대한 추심절차가 진행될 수 있음을 안내받았으며 이에 동의합니다. ▣ 본인은 미납 탑승 비용 환수 등의 목적을 위하여 본 동의서 및 여권사본 등을 통하여 접수되는 탑승자의 개인정보가 아래의 「개인정보 수집 및 활용 동의서」 및 「개인정보 제3자 제공 동의서」에 따라 수집ㆍ활용 및 제3자에게 제공된다는 점을 안내받았습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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개인정보 수집 및 활용 동의			확 인 (√ 표시)
▣ 개인정보의 수집 및 활용에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) □ 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목 - 성명(영문 포함), 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적, 주소, 연락처(유선 및 휴대폰 번호, 전자우편주소 포함), 직업, 직장명, 본인 외 연락처, 동반 탑승자 성명 및 본인과의 관계, 여권 또는 신분증 사본 □ 개인정보의 수집 및 이용 목적 - 정부임차 이동수단 탑승 및 운행 서비스 제공 - 탑승 비용 환수 □ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 5년(다만, 탑승 비용 미납자에 대해서는 탑승 비용 환수 시까지 보유 가능, 지원대상자 보호 등 이용 목적 달성과 관련하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유 가능) □ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 이동수단 탑승 대상에서 제외될 수 있습니다. □ 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.			동의 [ ] 미동의 [ ]
개인정보 수집 및 활용 동의(제3자 제공 동의)			확 인 (√ 표시)
▣ 개인정보의 제3자 제공에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) □ 개인정보를 제공받는 자 - 외교부장관, ○○ 운항업체(○○항공사, ○○여행사 등), 법무부장관, 보건복지부장관, 행정안전부장관, 종로구청장, 인천광역시장, 인천공항경찰단장, 신청인의 주소지 또는 등록기준지 지자체장 및 세무서장, 국세청장, 정부법무공단 이사장 및 소속 변호사, 치료ㆍ입원 시 ○○병원의 병원장, 입소 시 ○○ 구호기관의 장, 그 밖에 보호를 위한 관계 기관 □ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 정부 임차 이동수단 탑승ㆍ운행 관리업무 - 탑승 비용 환수업무 수행 - 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계 등록사항에 대한 전산정보자료 - 임시생활시설 운영, 병원 입원 또는 구호기관 입소 지원 □ 제공하려는 개인정보 항목 - 성명(영문 포함), 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적, 주소, 연락처(유선 및 휴대폰 번호, 전자우편주소 포함), 직업, 직장명, 본인 외 연락처, 동반 탑승자 성명 및 본인과의 관계, 여권 또는 신분증 사본 □ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 5년(다만, 탑승 비용 미납자에 대해서는 탑승 비용 환수 시까지 보유 가능, 지원대상자 보호 등 이용 목적 달성과 관련하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유 가능) □ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 긴급지원비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. □ 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.			동의 [ ] 미동의 [ ]
「재외국민보호를 위한 영사조력법」 제19조, 같은 법 시행령 제20조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 본인은 위 요청 사항과 첨부 서류의 내용을 모두 확인하였으며, 이에 동의합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
외교부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]